Vraag bemiddeling aan

Regio

Regio Antwerpen

Regio Brussel

Regio Limburg

Regio Oost-Vlaanderen

Regio Vlaams-Brabant

Regio West-Vlaanderen

Selecteer de regio waarvoor je een cliëntoverleg wenst aan te vragen.

Wie vraagt bemiddeling aan?

Naam

Voornaam

Je leeftijd

Je bent een

Contactgegevens

E-mailadres

Telefoon/GSM

Wanneer bellen we je best?

8u-10u

10u-12u

12u-13u

13u-15u

15u-17u

17u-19u

Reden voor de aanvraag

Opsomming redenen

Ik heb een conflict met mijn/een hulpverlener.

Ik heb een conflict met mijn ouder(s) over mijn hulpverlening.

Mijn hulpverlener zet de hulp stop.

Mijn hulpverlener wil geen hulp aanvragen bij de Intersectorale Toegangspoort.

Ik heb een conflict met mijn partner over de hulpverlening aan ons kind.

Ik wil zelf niet langer hulp krijgen.

Andere

Waarom vraag je bemiddeling aan?

Ik wil meer info over

Bemiddeling

Cliëntoverleg

Aanbod